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持続可能な地域医療に向けて ~病院の統合・再編と新型コロナへの対応~

 2019年9月、厚生労働省は持続可能な医療供給体制構築に向け、「地域医療構想」を制度化した。構想区域毎に「地域医療構想調整会議」を設置し、地域の状況に応じた病床の機能分化と連携を目指している。

こうした中、2020年には新型コロナウイルス感染症(新型コロナ)の蔓延が起きた。影響で病院経営が悪化し、現在までに全国3分の2の病院が赤字に転落したとされている。感染症指定医療機関の大多数は、公立・公的病院に属している。統合・再編の動向と併せ、病院はどのようにこの難局を乗越え持続可能な地域医療を支えていくべきか、尾身茂氏(独立行政法人地域医療機能推進機構理事長、新型コロナウイルス感染症対策分科会会長)と伊関友伸(ともとし)氏(城西大学経営学部教授)に対談いただいた。(司会:千葉光行)

国公立・公的病院の現状と対応

千葉

 新型コロナの対策は行政の責務であり、国公立・公的病院が率先してリスクや不採算な医療を担わねばなりません。大変厳しい状況ですが、全国57の独立行政法人グループである地域医療機能推進機構(JCHO:ジェイコー)の現状はどうなっているのでしょうか?

尾身 茂氏
尾身 茂氏

尾身

 感染症指定医療機関だけでは足りないため、患者の受入れを強く要請されるようになりました。多くの病院が重症者用の人工呼吸管理や体外式膜型人工肺(ECMO)を備えていないので、軽~中等症患者が対象です。国際空港での検疫に出向いていただきたいとの要請もあります。「対応するのはやぶさかではないが、突然言われても困る」というのが、院長たちから私への率直な意見です。とはいえ、国難への対応において現場と本部は一致しています。

率先して病床を空けてもらい、今までに約2千人の新型コロナ患者を受入れました。入院中の高齢者や重症患者、他の疾病による新規入院患者が待機する中で、現場は大変な思いをしています。

千葉

病院経営への影響はいかがでしょうか?

尾身

 外来患者の激減が経営を直撃しています。病院での感染が心配というよりも、自粛ムードが作用しているのでしょう。JCHOは独立行政法人の中で財務内容がよく、2014年の発足以来、経常収支で約30憶円の黒字額を毎年維持してきました。しかし、本年度4月に黒字を計上したのは57病院中、1病院だけでした。徐々に回復していますが、本年度の決算はグループ全体でよくてプラスマイナスゼロ、悪いと赤字になる可能性があります。

伊関 友伸氏
伊関 友伸氏

伊関

 感染症指定医療機関の9割が国公立・公的病院です。明治時代からコレラや結核等の感染症対策が行政の責務だった歴史的経緯があるためです。

ところが、新型コロナの蔓延に対しては病床が足りず、民間病院を含めた多くの医療機関で対応しているのが現状です。新型コロナは全ての医療機関の経営に深刻な影響を与えていますが、特に新型コロナの患者を受け入れた医療機関の赤字幅が大きくなっています。理由は、通常の2~3倍の手間とコストがかかる一方で収入が減るためです。ECMOは通常の2倍の人員配置が必要となりますし、PPE(防護服)やN95マスク、サージカルマスク、使い捨てグローブ等の医療材料も大量に必要です。

他方で、4床室や6床室といった多床室を個室的に運用しなければなりません。通常なら45床で満床になっている病棟が、20床程度しか使えなくなるのです。手術の延期や救急患者の受け入れ抑制による収入減も大きいです。

これまでわが国の診療報酬はずっと抑制されてきました。ほとんどの病院で現金が十分蓄積されていない中、大幅な収益減は存続の危機に直結します。特に深刻なのが民間医療機関です。国公立・公的病院は経営主体の規模が大きいですが、民間病院は違います。資金の枯渇がすぐに経営破たんにつながります。

新型コロナを踏まえた病院の在り方

千葉

 とても医療機関単独で対処できる状況ではありませんね。医療機関同士の連携についてお聞かせください。

 

尾身

 官民がそれぞれの役割を持ちながら連携しなければなりません。感染症は拡大するので、状況変化に対して迅速に対応する「サージキャパシティー」を備える必要があります。当初、PCRの検査体制は保健所が担っていましたが負担が重すぎたため、医師会に委託して「地域外来・検査センター」を設置しました。今、進んでいるのが、かかりつけ医等の身近な医療機関で相談・受診し、必要に応じて検査を受けられる体制づくりです。

仕組みとともに医療現場の対応も重要です。緊急事態宣言発令時には混乱を極めましたが、状況が緊迫するとともに皆が気持ちを切り替えるようになりました。ある線を越えた時から、急に仕事のスピードが上がったのです。国の仕組みを先取りする勢いで、保健所や医療機関同士の連携が進みました。

 

伊関

 現場の力は大きいですね。医療従事者全員が、「最後は患者の命を守らねばならない」という矜持を共有しています。第一波の時には、「どのように患者を受け入れればよいのか」、「どのように治療すればよいのか」等、迷いと不安の中で診療していましたが、経験を積むにつれ、検査や治療での各医療機関の機能分担が明確になりつつあります。この流れは医療機関の性格を明確にし、質の高い医療と効率化の両立を目指す「地域医療構想」と整合しています。

 

千葉

 JCHOは新型コロナを踏まえた「地域医療構想」をどのように捉えているのでしょうか?

 

尾身

 今後も起こり得る感染症拡大の防止には医療機関同士の連携と機能分担が不可欠であり、推進には基本的に賛成です。JCHOの病院グループ間でも、連携あるいは統合を検討する必要がある。それを踏まえた上で指摘したいのは、当事者側に中長期の視点と決断力が欠けていることです。各都道府県は学識経験者や医療関係者等による「地域医療構想調整会議」を設置し、地域の病院が担うべき病床機能等について協議していますが、熱心さに差があります。原因は、各医療機関の設置主体が異なることです。統合や再編に伴う変革に対して、経営者でもある委員は保守的になってしまう。本来なら、20~30年先を見据えた地域のニーズや各医療機関の役割を議論しなければなりませんが、短絡的な影響が焦点となりがちです。

超高齢社会を迎え、二次医療圏毎に急性期と慢性期医療をどう配分するのか、大きな絵を描かねばなりません。同じような機能を持つ2つの病院がある場合、ベッド数や診療科を集約した方が効率的なのは明らかです。それなのに、決断できないでいる。会議には、利害関係がない専門家を加えるべきです。議論のベースには、地域のニーズや疾病パターン等のビッグデータを用いねばならない。情報を「見える化」し、科学的根拠に基づき決断するプロセスが求められるのです。

 

伊関

 医療機関の統合・再編は今始まったことではなく、「地域医療再生基金」(2009~2013年)を活用した事例が相当数あります。例えば静岡県では、掛川市立総合病院と袋井市立袋井市民病院が統合し、2013年に中東遠総合医療センターが開院しました。きっかけは医師不足による医療崩壊の危機で、市長同士の決断で実現しています。統合にあたって市議会や職員、住民からも反対が起きましたが、粘り強い説明で乗越えました。

同センターの統合は、病院の規模拡大に伴うメリットをもたらしました。何よりも、医師をはじめとする医療従事者が増え、感染症指定医療機関として新型コロナに対応しています。統合前の中途半端な病院では、新型コロナの患者を十分受けられなかったと思います。

 

千葉

 統合・再編では、地域のニーズに基づく市長の政治判断が重要なのですね。

 

伊関

 そうした動きを再び加速する必要があります。特に感染症が広がりやすい都市部を重視するべきです。自治体病院同士だけでなく、例えば、自治体病院と赤十字・済生会といった経営形態を超えた統合・再編も必要です。

別なパターンもあります。一例が2017年にさいたま新都心に併設新築された、さいたま赤十字病院(638床)と埼玉県立小児医療センター(300床)の事例です。経営主体の異なる両院が救急医療と周産期医療を一体運営することで、子どもから大人まで高度な医療を提供しています。医師数は併せて400名近くになり、大学病院に匹敵する機能を持っています。

千葉

 いろいろと知恵を絞ることが重要な時代になりましたね。現状維持に固執しているとじり貧になり、地域医療を守ることが難しくなるでしょう。

求められる医師と医師不足の解消

千葉

 地域ニーズの最たるものは医師不足ですが、日本ではまず、どのような医師が必要とされているのでしょうか?

 

尾身

 単純化すると、2つのタイプに絞られます。一人は高度医療の専門家です。心筋梗塞でバイパス手術が必要な時には、その分野で高い技術を持つ外科医が頼りになります。そのニーズは今後も高まるでしょう。

もう一人は、かぜ症状や腹痛、発熱等コモンディジーズを診る総合診療医です。特に高齢者はさまざまな疾患を抱えているため、その存在が不可欠です。手術の名医のように、総合診療の名医も存在します。例えば「臨床推論」と呼ばれる診断の思考過程があります。患者の症状や訴えから情報を収集し、検査結果に照らして原因を突き止めていく。名医の問診は的を得ており、診断も的確です。

 

千葉

 そうした医師の育成は国の役割のはずですが、誰が先導しているのでしょうか?

 

尾身

 今までは医師を中心とする各学会が先導していました。しかし、それぞれが会員を増やすことを優先していた感が否めません。これからは、地域のニーズに基づき、社会科学や統計学といったさまざまな分野の意見を取入れるべきです。

 

千葉

 医師不足を解消する実践的な対策はあるのでしょうか?

 

伊関

 まずは地方に目を向けねばなりません。特に若い医師と看護師の不足が深刻化しています。研修の機会が多い都市部の大病院を志向するためです。そのためには研修の機会を増やすことが有効で、知恵を絞れば地方の病院でも十分可能です。例えば、福井県高浜町が2009年に開始した福井大学医学部の寄附講座があります。医師不足解消に向けて私が提案しました。地域医療を学ぶ場として、外来や救急、在宅の診療と研究がカリキュラム化されています。若い医師に高く評価された結果、同町を訪れる年間研修者数が120名以上となりました。JCHO若狭高浜病院(90床)は、前身の社会保険病院時代には医師数が2名にまで激減していたのですが、今では常勤医師7名となり収益も改善しています。

看護師については、富山県朝日町のあさひ総合病院(109床)が行っている看護師の初任給調整手当の事例があります。支給期間は看護師免許取得後10年以内で、初年度は月額2万円が支給され、翌年度から毎年2千円ずつ減額される仕組みです。新卒で採用の場合、10年で総額132万円となります。

院内には、職員用のアメニティースペースも設置されています。199床を109床に減らして空いた2フロアのうち、1フロアにホテル並みの更衣・休憩室や食堂スペースを備えました。こうした配慮の結果、3年間で看護師を27名採用することができました。

働き方改革が叫ばれる中、職場環境は大事な要素です。にもかかわらず特に公立・公的病院では外来が広い割に職員の休憩室は手狭です。医療従事者の視点に立った環境整備が求められています。

指導者の問題もあります。若い医師が地域医療を目指そうにも、指導者が足りないのが現状です。医師に来てもらいたいのであれば、研修体制を整えねばなりません。自院では難しいのなら、総合診療のレベルが高い大学病院と連携する方法があります。例えば岐阜県の飛騨市民病院(91床)や富山県の南砺市民病院(175床)は、富山大学附属病院総合診療部から総合診療医の派遣を受けることで、医師が研修しながら医療に携わる体制を整えています。

これからの健康都市づくり

千葉

 少子高齢化にくわえて感染症対策が喫緊の課題になった今、健康都市づくりをどのように進めればよいのでしょうか?

 

尾身

 一例として、神奈川県が健康寿命の延伸に向けて提唱する「未病改善」があります。「未病」とは、心身の状態を健康と病気で分けるのではなく、それらが連続して繋がっていると捉える概念です。「未病改善」により、心身をより健康な状態に近づけていくことが重要とし、「食」と「運動」と「社会参画」での取組みを奨励しています。

「未病改善」は、今までの病院完結型医療から地域完結型医療への移行とも重なります。要は限られた医師だけで診るのではなく、地域住民も巻き込んで支え合うことです。皆と予防のための健康活動を行うと、顔が見える関係づくりに発展します。仲間がいるから楽しいし、楽しいから継続する。住民間に生きがいと健康寿命の延伸が広がることで、地域力も高まります。医療を切り口とする健康都市は、地域活性化の有力な手段となるでしょう。

 

伊関

 超高齢社会は医療職だけでは支えられません。さまざまな職種が連携することで効率化が進み、相乗効果も生まれます。地域包括ケアはそうした仕組みですが、ますます増大する高齢者の対策に十分有効とは言えません。各自治体はさらに知恵を絞る必要があるでしょう。

情報共有を阻害する文化の壁

千葉

 感染症対策ではITの活用も不可欠です。物理的に集まらなくてもネットワークでの情報共有が可能ではないでしょうか。

 

伊関

 マイナンバーカードで健康情報を管理したり、健康保険証として使えるようにする動きが出ています。ITを通じた健康づくりや医療・介護の情報共有と活用が加速化する可能性は十分にあります。

 

千葉

 現状の「地域医療連携ネットワーク」は各自治体がばらばらに運用しており、非効率かつ不経済です。オンラインサービスであるマイナポータルを活用すれば、標準化できるのではないでしょうか?

 

尾身

 ITを活用したデータ共有の必要性に異存はないのですが、大きな壁があります。肝心な個人データを共有できないことです。データを共有する文化が日本人に希薄なためと思われます。このことは、専門家として国の委員会に携わる中で大きなフラストレーションとなっています。感染症対策には、疫学情報の共有・分析が不可欠ですが、「自分の情報は自分だけのもの」という意識が根強く、匿名であっても出してもらえない。この本質的な問題を解決しなければなりません。

 

伊関

 日本人には、完璧主義の気質があるようです。物事を進めるには一定のリスクがあり、そこは許容しなければならないという発想が乏しい。だから失敗に対する批判も大きい。今回の新型コロナの蔓延に関しても、最初に院内感染を起こした病院への批判は凄まじいものでした。責任を問われるから情報は出さない傾向が強くなってしまう。リスクを意識しながら一歩前に出る文化を醸成するべきだと思います。

 

尾身

 そのために必要なのが合理的な判断です。新型コロナの対応にはリスクが伴います。特にリスクが高まるのは、政府が発表した「5つの場面」※であり、ここに国民のエネルギーを集中すればよいのですが、できていないのが現状です。あれもこれも不安だと、散漫になっているためです。日本人は合理性を学ぶべきだと思います。

 

伊関

 合理的な判断を下すには、正確な情報が不可欠です。病院の統合・再編に話を戻すと、一般的に、計画には多くの住民が反対します。正確な情報が無い中、身近な医療の行く末に不安を覚えるためです。

2016年に石川県加賀市で2つの旧市立病院を統合し新築移転した加賀市医療センター(300床)では、計画当初から住民の反対運動が起きていました。「病院が遠くなる」「跡地の利用計画がなく街が寂しくなる」「統合ありきで議論が進められている」といった反発が広がり、市長選挙の争点にさえなりました。結果、当時の市長は落選し、新市長は計画の白紙化とともに、第三者による検証委員会を発足しました。

委員長には元三重県知事で早稲田大学教授(当時)の北川正恭氏が、副委員長には私が就任しました。私たちが行ったのが、的確な情報開示と住民の意見を聞くことです。前者では、現在と統合後の医師数や診療科目数を比較しながら、どちらが住民の命を守ることに貢献するのか示しました。後者では、公聴会を開き住民に3分間制約無しで発言してもらいました。

既存の敷地ではなくJR加賀温泉駅前に決まったのは、障害者団体から出された「移動に便利な市の中央にあるバリアフリーな病院」という意見が大きく影響しました。こうしたプロセスを踏んだ結果、住民からの反対は無くなりました。住民が合理的な判断を下した結果です。行政は批判を恐れるあまり、事なかれ主義に陥る傾向があります。

 

尾身

 行政には、科学的根拠が無い情報は出したくないという心理が働きます。しかし、完璧なものなど社会科学では存在しません。自然科学も然りで、だから新たな知見が次々出てくる。人間には失敗がつきものです。肩の力を抜きながらも、真面目に向き合う文化を醸成する必要があります。

ポストコロナ社会の在り方

千葉

 新型コロナは世界に甚大な影響を与えていますが、いつかは終息します。最後に、ポストコロナに向けた新たな日本社会の在り方についてご意見をお願いします。

 

尾身

 歴史的に見て、社会の変革は日本人自らではなく、外圧によってもたらされています。仏教の伝来、黒船の来航、敗戦後の社会の変革が典型です。新型コロナはそれらに匹敵するほどの力を持っています。

求められるのは、従来の長所と新たな価値観をバランスさせた社会です。日本社会の優れた点は、チームワークです。窮地に陥ったとき、「皆で乗り越えよう」という意識が働きやすい。新型コロナの最前線にある病院も同様で、医療従事者は一団となって粉骨砕身しています。一方で、組織を守るために忖度したり、本音で物事が言えない文化もある。社内では大人しいのに、飲み会で発散する光景を思い浮かべてください。

新たな価値観とは、「個の力」です。客観的な情報に基づき的確に判断し行動する。組織内でも、上司に忖度することなく主張できる価値観を共有することです。お互いを尊重しつつ、それぞれが一定の距離を保ちながら連携する社会を目指すべきだと思います。

 

伊関

 確かに新型コロナは社会を変え、新たな価値観をもたらすと思います。その時に大事なのが「共感」です。日本人の良さは、共感して社会問題を解決する点にあります。ただし、一方的に言われただけでは共感は生まれません。お互いが自立していることが条件です。自立するには、尾身先生が指摘する「個の力」が必要となります。

その芽が出ていると感じています。尾身先生には、メディアへの露出を通じて国民の信頼が寄せられています。自立した人々の間では「これで乗り越えることができる」という共感が生まれているはずです。

2035年に団塊の世代が85歳以上になると、新型コロナ以上の混乱が生じる可能性があります。コロナ禍は、社会的混乱を15年間早くもたらしたとも考えられる。今の厳しい体験を、来るべき本格的な少子高齢化に活かさねばなりません。

プロフィール

尾身  茂(おみ  しげる)氏

独立行政法人 地域医療機能推進機構 理事長

名誉世界保健機関(WHO) 西太平洋地域事務局 事務局長

認定NPO法人健康都市活動支援機構理事

 

1972年 自治医科大学入学(一期生)

1978年 同大学卒業 卒業後地域医療に従事(東京都立墨東病院研修医、伊豆七島院勤務医等)

1987年 自治医科大学予防生態学教室助手(医学博士取得)

1990年 WHO西太平洋地域事務局感染症対策部長等

1999年 第5代WHO西太平洋地域事務局長

2009年 自治医科大学地域医療学センター教授、WHO執行理事

2011年 独立行政法人国立国際医療研究センター理事

2012年 独立行政法人年金・健康保険福祉施設整理機構理事長

    内閣官房新型インフルエンザ等対策有識者会議の長

2013年 国立国際医療研究センター 顧問

2014年 独立行政法人地域医療機能推進機構理事長(現任)

2020年 新型コロナウイルス感染症対策分科会会長    

伊関  友伸(いせき  ともとし)氏

学校法人城西大学経営学部マネジメント総合学科教授(行政学)

 

1984年 東京都立大学法学部法律学科卒業。

2001年 東京大学大学院法学政治学研究科修士課程修了。

1987年 埼玉県庁に入庁し、県民部県民総務課調査係、

大利根町企画財政課長(県派遣)、総合政策部計画調整課主査、健康福祉部社会福祉課地域福祉担当主査、県立精神医療センター・精神保健福祉センター総務職員担当主幹等を務める。

2004年 城西大学経営学部准教授に転じ、現在に至る。

研究分野は行政学・地方自治論。研究テーマは保健・医療・福祉のマネジメント、自治体病院の経営。総務省公立病院に関する財政措置のあり方等検討会委員、地域医療の確保と公立病院改革の推進に関する調査研究会委員など、国・自治体の委員等を数多く務める。